FAX専用ご注文フォーム
このページをプリントアウトしていただき、各項目をご記入後、ファックスにて0422(41)4224へお送りください。
折り返し確認メールを差し上げます。

お客様（ご注文主）ご記入欄
※必ず全ての項目にご記入をお願い致します。確認メール不要のお客様は、お電話番号をもれなくご記入お願い致します。
ふりがな
 　
お名前
 　
ご住所
 　
お電話番号
 　
FAX番号
 　
メールアドレス
 　


お届け先が上記（お客様ご住所）と異なる場合のご記入欄
※ ご記入の際は，必ず全ての項目にご記入をお願い致します。お届け先が上記と同じ場合は，記入しないで下さい。
ふりがな
 　
お名前
 　
ご住所
 　
お電話番号
 　


ご注文の商品の「ご注文数」欄にご注文の数をご記入ください。
番号
 商品名 単価（税込）
数量
小計
001 武者視行 脳速視力トレーニングＰＣソフトVer2 \4,410 　 　
002 武者視行 動体視力トレーニングＰＣソフトVer2 \4,410 　 　
003 動体視力トレーニング・マニュアルＤＶＤビデオ　 \2,940 　 　
  値引き
　　
  送料　
\180　　
  代引き手数料　（\370）
　　
　 合計　 　　

※お支払い方法は、「商品代引き」と「振込み」がございます。
「商品代引き」の場合、代引き手数料（370円）はお客様でご負担ください。
「振込み」の場合、振込手数料はお客様でご負担ください。ご入金を確認してから商品を発送させていただきます。
みずほ銀行　三鷹（ミタカ）支店 普通 8177676 カ）アフアン ／ ゆうちょ銀行 10140-79316091　カ）アフアン

※冊子小包（送料180円）のため、配送時間の指定はできません。